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Grâce au "Noctambule", un Ehpad apprivoise le "désert nocturne"

facebook lundi 13 mars 2017

A Saint-Germain-la-Ville, dans la Marne, la résidence du Parc a imaginé un sas entre veille et sommeil pour accompagner les résidents en douceur. Espace d’activités adaptées et cocon apaisant, le "Noctambule" réduit les angoisses, la consommation de médicaments et le stress des soignants, assure la directrice de l’Ehpad, Françoise Desimpel.

Quand le soir tombe, entre chien et loup, que les résidents sont couchés et que la plupart du personnel a quitté les lieux, les angoisses et le sentiment d’isolement peuvent remonter, dans un établissement transformé en un "désert nocturne" selon les termes de Françoise Desimpel.

Pour amadouer le silence et le noir dans son Ehpad, Françoise Desimpel, engagée dans la démarche "Humanitude", a mis en place un projet d’accompagnement qui éclaire la nuit sous un nouveau jour. Elle l’a présenté le 9 mars à Paris au colloque de l’organisme de formation Afar.

La directrice de l’Ehpad public autonome marnais du Parc, à Saint-Germain-la-Ville, y a déploré une "organisation institutionnelle" qui "réduit les sources de réconfort au moment où il est le plus nécessaire". En d’autres termes, "un système, qui, pour garantir son fonctionnement, organise le sommeil à son rythme"… Mais pas à celui des résidents, contraints de s’adapter. Son établissement accueille 101 résidents et ne disposait, jusqu’en 2011, que de deux aides-soignantes (AS) à partir de 20h45.

De fait, Françoise Desimpel considère que l’agitation de certains résidents constitue "une forme de révolte" contre cette organisation, des bribes de "singularité" qui demandent "une réponse nouvelle".

Un "échec" vécu comme révélateur de dysfonctionnements

A l’époque, les obstacles rencontrés à la fin du dîner sont innombrables : endormissement difficile, sommeil de mauvaise qualité, nombreux appels aux AS, chutes, déambulations, comportements perturbateurs, fréquents appels au centre 15, surconsommation de médicaments (soit neuf à 13 par jour pour 47% des résidents)... Une situation insatisfaisante dont "Michel" a été le révélateur.

Cet octogénaire, hospitalisé après un AVC, s’est retrouvé en service psychiatrique pendant deux mois à cause d’un refus de soins. "Bourré de neuroleptiques", il a finalement été accueilli dans l’Ehpad, mais son sommeil très perturbé et ses comportements à l’égard des autres personnes âgées a fini par mener à son exclusion de l’établissement. "Cet échec nous a obligés à reconsidérer ce qu’il se passait la nuit", explique la directrice.

Ce qu’il se passait, elle en donne un aperçu aux congressistes dans l’extrait d’un film tourné dans l’Aquarium, une petite salle destinée alors à accueillir les résidents angoissés. On y voit une dame désorientée, déambulant une poupée à la main, cherchant "la dame qui commande, la maman".

Une intensité des activités décroissante dans le temps

Françoise Desimpel a donc réservé un espace à un accompagnement destiné à opérer la transition "veille-sommeil" en douceur. Elle en fait un lieu "contenant, à l’ambiance apaisante". Dénommée le "Noctambule", la salle doit permettre "l’individualisation de l’accompagnement pour tous les troubles nocturnes, quels qu’ils soient".

A l’époque, l’agence régionale de santé (ARS) [Champagne-Ardenne] a financé l’expérimentation par l’affectation d’excédents du budget soins et l’attribution de crédits non reconductibles (CNR).

L’espace ouvre à 19h30. Après recueil des transmissions, un agent (AS ou aide médico-psychologique ayant une formation d’assistant de soins en gérontologie -ASG-), recruté avec ces fonds, propose des animations dynamiques (jeux de société, de ballon, ou encore, gros succès, un atelier cuisine) pour évacuer le stress et l’agressivité.

Ces activités de groupes "permettent aussi un étayage entre les participants", ont certains sont "contents de se sentir utiles". Au programme également, de la musique, du chant, des poupées d’empathie, des séances Snoezelen... Détail de taille, pour éviter les stigmatisations et faciliter le repérage temporel, tout le monde est en pyjama, y compris l’ASG.

A partir de 21h30, une collation est proposée pour éviter le jeûne nocturne des plus couche-tard et verbaliser les angoisses. Certains filent au lit dans la foulée. L’ASG est formé pour guetter le moment propice et sollicite alors une AS pour prendre le relais au "Noctambule" pendant qu’il assiste le moment du coucher, afin d’éviter toute rupture dans l’accompagnement et tout sentiment d’abandon.

22 heures : lumière tamisée, fauteuils de repos... c’est le temps de la relaxation, avec des activités plus douces (toucher relationnel, lecture...) Les couchers s’enchaînent, certains s’endorment dans leur fauteuil.

Après une heure du matin, le travail de l’ASG se prolonge "au pied du lit" des résidents les plus angoissés. La présence est assurée jusqu’à 5 heures.

"Attention, il ne s’agit pas d’inverser les rythmes et de faire dormir les résidents le jour", prévient la directrice, mais de "les mettre en condition pour qu’ils trouvent un sommeil de qualité". Par ricochet, celui des autres résidents s’en trouve préservé et le personnel, plus serein.

Souple, l’organisation "respecte le réveil naturel", détaille Françoise Desimpel à Gerontonews.

L’équipe observe le rythme de chaque nouveau résident et l’effectif se cale en fonction de "l’heure de pointe". Pour éviter trop de décalage, les agents font un bilan à 9h30 et essaient d’induire le réveil en douceur pour les "marmottes". Le petit-déjeuner est assuré jusqu’à 10 heures.

Une quasi suppression des neuroleptiques

L’expérimentation a été évaluée six mois avec une file active de 25 résidents (via des tests NPI et l’échelle d’agitation de Cohen-Mansfield notamment). En moyenne, 16 résidents y passent "un temps plus ou moins long".

La directrice a fait le constat d’une "nette amélioration de la qualité de l’endormissement et du sommeil", d’une "diminution des temps d’agitation, des prescriptions de psychotropes, des appels au 15, d’hospitalisations la nuit et du stress des AS". Enfin, elle recense avec fierté "zéro contention physique".

Elle a aussi observé une augmentation de la durée moyenne de séjour, de la durée de vie de certains résidents "dont l’état se dégradait très vite et que l’on a gardé debout plus longtemps". En résumé, "une meilleure qualité de vie des résidents et de la relation avec les familles", se réjouit Françoise Desimpel. Sans fournir de chiffres précis, elle a indiqué à Gerontonews que l’usage des neuroleptiques avait été "drastiquement réduit", voire "supprimé" la nuit pour certains résidents.

La directrice a aussi précisé que deux ASG se relaient du lundi au dimanche. Un troisième soignant les remplace pendant leurs congés.

Après l’avoir reconduit pendant quatre ans, l’ARS a pérennisé le dispositif en 2015 et le conseil départemental de la Marne l’a inscrit dans son schéma gérontologique. Cet "espace de bien-être" sera inscrit dans le futur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

Françoise Desimpel attend désormais une réponse de l’ARS Grand Est sur la mutualisation d’une infirmière de nuit avec deux autres Ehpad à Châlons-en-Champagne, l’établissement Le Village rattaché à l’hôpital et l’Ehpad Korian des Catalaunes.

En projet aussi, la reconstruction de l’Ehpad, "vieillissant, et encore sur le modèle hospitalier". La directrice décrit de futurs "groupes d’appartements de 13 chambres", et une vie "comme à la maison" avec "une grande tablée et une cuisine utilisable à deux heures du matin, comme on fait chez soi".